همه چیز درباره جدیدترین درمانهای قوزقرنیه استاد دکتر مهرداد محمدپور فوق تخصص لیزیک و قوزقرنیه
تازه های مدیریت قوز قرنیه
چکیده:
مقدمه: قوز قرنیه یک بیماری پیشرونده قرنیه است که با افزایش آستیگماتیسم نامنظم می تواند منجر به نابینایی شود. در حال حاضر، روش های مختلفی برای درمان قوز قرنیه در دسترس است و در موارد خاص، انتخاب مناسب ترین گزینه ممکن است دشوار باشد. این مقاله روش های درمانی موجود برای قوز قرنیه را مرور می کند تا اطلاعات کاربردی و مفیدی را در اختیار پزشک قرار دهد تا مناسب ترین گزینه برای هر بیمار انتخاب شود.
روش ها: برای مرور روش های درمانی مراحل مختلف قوز قرنیه، پایگاه های اطلاعاتی PubMed (کتابخانه ملی پزشکی ایالات متحده) و (Elsevier BV)Scopus با استفاده از کلمات کلیدی «keratoconus» ،«Contact lens»، «cross-linking»، «Intacs»، «keratoplasty »، «gene therapy» و «Irregular astigmatism» و مقالات مرتبط بر اساس پارامترهای ارزیابی بیماری و روش های درمانی مورد بررسی قرار گرفت.
نتایج: روش های مختلفی برای درمان قوز قرنیه در دسترس است: عینک و لنزهای تماسی در مراحل اولیه، پیوند عرضی برای تثبیت پیشرفت بیماری، قطعات حلقوی قرنیه اینتراستورمال (ICRS) برای کاهش عیوب انکساری یا صاف شدن قرنیه و کراتوپلاستی نفوذی (PK) و کراتوپلاستی لاملار عمقی قدامی (DALK)، کراتوپلاستی رسانا، ژن درمانی و اخیراً، پیوند لایه بومن (پیوند BL) در مراحل پیشرفته بیماری. برای دستیابی به نتایج مطلوب، انتخاب بهترین گزینه برای هر بیمار ضروری است.
نتیجه گیری: اشتراک مقاله های مورد بررسی، پیشرفت روشهای جدید تشخیصی و درمانی در چشم پزشکی بود که می تواند نیاز به پیوند قرنیه را به تاخیر بیاندازد. درک بهتر گزینه های درمانی قوز قرنیه می تواند به تقویت توانبخشی بینایی و جلوگیری از نابینایی در بیماران قوز قرنیه کمک کند.
کلیدواژه ها: قوز قرنیه؛ لنز طبی؛ پیوند متقابل؛ Intacs؛ جراحی کراتوپلاستی؛ کرافلکس؛ ژن درمانی؛ پیوند لایه بومن
مقدمه
قوز قرنیه یک بیماری غیر التهابی پیشرونده دوطرفه است که می تواند به صورت نازک شدن استرومای قرنیه در هر دو جنس خود را نشان دهد (۱،۲). میزان شیوع گزارش شده از این بیماری از ۲۰ در ۱۰۰ هزار (۳،۴) تا ۱ در ۵۰۰ هزار (۵) است. آنها از نظر عوامل محیطی، ژنتیکی و قومی متفاوت هستند و میزان شیوع در نژادهای مختلف متفاوت است (۵).
طبق مطالعه ای در انگلستان، شیوع قوز قرنیه در جمعیت های آسیایی در مقایسه با جمعیت سفیدپوست ۷٫۵-۴٫۴ برابر بیشتر است (۷،۸). مطالعات اپیدمیولوژیک در ایران نرخهای بین ۷۵/۰ تا ۳/۵ درصد گزارش کرده اند و این میزان بر اساس جمعیت مورد مطالعه در مناطق مختلف و سیستم تصویربرداری مورد استفاده برای این منظور متفاوت است (۱۱-۹). قوز قرنیه اولین بار توسط جان ناتینگهام بیش از ۱۵۰ سال پیش توصیف شد، اما در دهه های گذشته، درک ما از این بیماری و گزینه های درمانی آن به طور چشمگیری تغییر کرده است (۱۱). با پیشرفت فناوری، متخصصان قرنیه تکنیک های جدیدی را برای درمان موثر قوز قرنیه ابداع می کنند.
ژن های متعددی در ایجاد قوز قرنیه با شیوع نسبتاً زیاد سابقه خانوادگی مثبت نقش دارند (۱۴-۱۲). اگرچه هر دو جنس تحت تأثیر قرار می گیرند، اما به نظر می رسد مردان بیشتر درگیر هستند. علت کراتوکونوس هنوز ناشناخته است (۱۷-۱۵،۸). با این حال، ما می دانیم که این بیماری چند عاملی است و تحت تأثیر عوامل ژنتیکی، محیطی و بیوشیمیایی قرار دارد (۱۶،۱۸). شروع علائم می تواند در دوران نوجوانی و بزرگسالی باشد و ممکن است به صورت کاهش بینایی، آستیگماتیسم قرنیه، افزایش انحرافات مرتبه بالاتر و نوسان بینایی ظاهر شود (۷،۱۲).
افراد دارای استعداد ژنتیکی نیز تحت تأثیر عوامل محیطی قرار می گیرند (۱۹). در بیشتر موارد، این بیماری یک طرفه است، اگرچه در یک مطالعه بیان شد که پس از ۱۶ سال ، ۵۰ درصد موارد علائم را در چشم هم نشان می دهند (۲۰).
در مراحل پیشرفته بیماری، به دلیل نزدیک بینی زیاد، آستیگماتیسم نامنظم و زخم قرنیه، بینایی شدید کاهش می یابد (۱۸،۲۱). در ۱۲-۲۰ از موارد، این بیماری ممکن است منجر به پیوند قرنیه شود (۲۴-۲۲،۲).
سیستم های مختلف درجه بندی برای درجه بندی قوز قرنیه در دسترس هستند. مهمترین آنها شامل سیستم طبقه بندی Amsler-Krumeich است که موارد را بر اساس میزان نزدیکبینی و آستیگماتیسم، ضخامت قرنیه یا زخم و K-Reading مرکزی طبقه بندی می کند (۲۵). سیستم های دیگر عبارتند از سیستم درجه بندی Shabayek-Alio که انحرافات مرتبه بالاتر قرنیه را در نظر می گیرد (۲۶) و سیستم نمره شدت قوز قرنیه (KSS) که موارد را بر اساس متوسط قدرت قرنیه و میانگین مربع ریشه (RMS) طبقه بندی می کند (۲۷). بسته به سیستم درجه بندی، طرحهای درمانی مختلفی پیشنهاد شده است. با وجود این، علیرغم مطالعات گسترده در زمینه مدیریت قوز قرنیه، هنوز هیچ پروتکل استانداردی برای درمان بیماران مبتلا به درجه های مختلف قوز قرنیه وجود ندارد. با این وجود، هدف اصلی رویکردهای جدید معرفی شده در سالهای اخیر، بهبود بینایی و جلوگیری از کاهش بینایی در مراحل پیشرفته بیماری است. این مقاله روش های مختلف موجود برای درمان قوز قرنیه را با تمرکز ویژه بر برنامه های مبتنی بر شواهد و بالینی مرور می کند تا اطلاعات عملی و مفیدی را برای انتخاب مناسب ترین گزینه برای هر بیمار در اختیار پزشک قرار دهد.
روش ها
مرور متون برای این مطالعه، مبتنی بر جست و جو در پایگاه های اطلاعاتی PubMed (کتابخانه ملی پزشکی ایالات متحده) و (Elsevier BV)Scopus با استفاده از کلمات کلیدی «keratoconus» ،«Contact lens»، «cross-linking»، «Intacs»، «keratoplasty »، «gene therapy» و «Irregular astigmatism» در بازه زمانی ۲۰۰۳ تا ۲۰۱۷ بود. مقالات بازیابی شده ابتدا با عنوان و چکیده مورد بررسی قرار گرفتند و سپس متن کامل مقالات مربوطه در مورد پارامترهای مربوط به تشخیص و درمان بیماری، بررسی و ارزیابی شدند.
عینک و لنزهای تماسی
درمان قوز قرنیه بستگی به پیشرفت بیماری و مرحله آن دارد. عینک ها می توانند در مراحل اولیه، بینایی قابل قبولی را برای بیماران فراهم کنند. عینک ها مخصوصاً برای کسانی که به حدت بینایی ۴۰/۲۰ یا بهتر برسند، مناسب هستند. با این حال، عینک نمی تواند آستیگماتیسم نامنظم را اصلاح کند و در چنین مواردی، لنزهای تماسی سخت می توانند دید بهتری را برای بیمار فراهم کنند (۲۸). پیشرفت های کنونی در طراحی لنزهای تماسی گزینه های متنوعی را برای اصلاح آستیگماتیسم نامنظم در بیماران مبتلا به قوز قرنیه ارائه می دهد. علاوه بر این، فناوری های جدید تصویربرداری مانند توپوگرافی قرنیه و توموگرافی انسجام نوری قسمت قدامی (OCT) می تواند در نصب لنزهای مدرن مفید باشد (۲۹). بسته به نوع، محل و اندازه مخروط، لنزهای مختلف می توانند مناسب باشند (۳۰). چنین تحولاتی در چشم پزشکی در حالی که سلامت قرنیه حفظ می شود، باعث بهبود راحتی استفاده کنندگان از لنزهای تماسی می شود.
لنزهای تماسی می توانند دید قابل قبولی را برای اکثر بیماران مبتلا به قوز قرنیه ایجاد کنند و بسته به پیشرفت بیماری، لنزهای مختلفی پیشنهاد می شود (۳۱). در مراحل اولیه، یک لنز نرم توریک ممکن است برای اصلاح نزدیک بینی و آستیگماتیسم منظم کافی باشد. با این حال، با پیشرفت بیماری ها، چنین لنزهایی دیگر قادر به اصلاح عیوب انکساری نیستند و نیاز به لنزهای خاصی مانند Rose K، لنزهای ترکیبی، piggy back یا لنزهای scleral وجود دارد (۳۲).
مطالعات نشان می دهد که لنزهای RGP مختلف از نظر نتایج بینایی تفاوتی ندارند ، اما لنزهای خاصی مانند Rose K می تواند در ساعت های طولانی برای بیمار راحت تر باشد و قابل تحمل تر است (۳۲،۳۳). از نسل جدید لنزها می توان برای مواردی استفاده کرد که نمی توانند لنزهای RGP را تحمل کنند یا به دلیل مرحله پیشرفته بیماری فاقد مرکز مناسب هستند (۲۴،۳۵). این لنزها دید پایدارتری را به بیماران ارائه می دهند، بااین حال، اگرچه اکسیژن رسانی بهتر قرنیه را پشتیبانی می کنند، اما هنوز خطر هیپوکسی وجود دارد و روش قرار دادن و برداشتن آنها دشوار است (۳۶،۳۷).
انتخاب نوع مناسب لنز و نصب مناسب می تواند در موارد شدید قوز قرنیه از نیاز به پیوند قرنیه جلوگیری کند. حتی پس از پیوند قرنیه، بیماران ممکن است برای اصلاح آستیگماتیسم باقی مانده، به لنزهای تماسی خاصی نیاز داشته باشند. Smiddy و همکاران نشان داده اند که تا ۷۰ درصد از بیماران می توانند با موفقیت از لنزهای تماسی پس از پیوند قرنیه استفاده کنند (۲۸). بیماران ممکن است پس از پیوند عرضی یا کاشت حلقه از لنزهای تماسی استفاده کنند و الگوی نصب می تواند متفاوت از الگوی چشمان بدون درمان باشد (۳۲).
پیوند عرضی کلاژن قرنیه
پیوند عرضی کلاژن قرنیه (CXL) یک روش تهاجمی جدید برای اصلاح ساختار استرومی قرنیه است که اخیراً توسط سازمان غذا و دارو (FDA) برای مدیریت موارد پیشرفته قوز قرنیه تأیید شده است. این روش بر تعامل بین UVA در طول موج ۳۷۰ نانومتر و ریبوفلاوین موضعی (ویتامین B) به مدت ۳۰ دقیقه متکی است. اثر اصلی CXL این است که از پیشرفت بیماری از طریق تشکیل پیوندهای شیمیایی در بین فیبرهای کلاژن جلوگیری می کند.Wollensak و همکاران، به عنوان پیشگامان این روش، قرنیه را پس از CXL با استفاده از دستگاه آزمایش کننده زیستی با کنترل میکرو رایانه مورد بررسی قرار دادند و %۳۲۸٫۹ افزایش سفتی قرنیه را مشاهده کردند (۳۸). مطالعات مختلف به این نتیجه رسیده اند که این روش درمانی می تواند اکتازی قرنیه را کاهش دهد (۴۱-۳۹،۸). این برای بیماران جوانتر با خطر پیشرفت بالا و همچنین افرادی که دارای قرنیه شفاف با حداقل ضخامت ۴۰۰ میکرون (mµ) هستند توصیه می شود (۴۲). برخی از این مطالعات ۳ سال یا بیشتر زمان پیگیری داشته اند (۵۰-۴۳،۴۱) و ایمنی و کارایی این روش را تأیید می کنند (جدول ۱).
جدول ۱٫ خلاصه ای از مطالعات استفاده کننده از فقط پیوند عرضی یا همراه با تکنیک های دیگر برای درمان قوز قرنیه
Best corrected visual acuity (BCVA): بهترین تصحیح حدت بینایی، Uncorrected visual acuity, (UCVA): حدت بینایی تصحیح نشده، Maximum curvature (Kmax): حداکثر خمیدگی، Diopter (D): دیوپتر، logMAR (The logarithm of the minimum angle of resolution): لگاریتم حداقل زاویه وضوح، Corneal cross-linking (CXL): پیوند عرضی قرنیه، Transepithelial photorefractive keratectomy (tPRK): کراتکتومی فوتورفراکتیو ترانسپیتلیال.
«پروتکل درسدن (Dresden Protocol)» پروتکل رایج برای استاندارد CXL است که برای قرنیه هایی با حداقل ضخامتm µ ۴۰۰ مناسب است (۴۴،۵۱). با این حال، با پیشرفت قوز قرنیه، ضخامت قرنیه به زیر mµ ۴۰۰ کاهش می یابد و در چنین مواردی، روش استاندارد ممکن است منجر به از بین رفتن تعداد سلول های اندوتلیال شود. بنابراین، یک محلول هیپواسمولار ریبوفلاوین برای قرنیه های نازک توصیه می شود (۴۵). دو رویکرد دیگر برای CXL روش های اپیتلیوم خاموش و اپیتلیوم روشن است. رویکرد قبلی بر اساس پروتکل درسدن است و می تواند منجر به کدورت استرومال قرنیه، التهاب و درد شود (۴۸،۵۰). رویکرد اپیتلیوم یک روش اصلاح شده است که بدون دبریدمان اپیتلیال تکمیل می شود. مطالعات نتایج ناسازگاری را با این روش گزارش کرده اند و در مواردی که خشکی چشم یا قرنیه های بسیار نازک ضخامت اپیتلیال را کاهش داده اند، باید از آن اجتناب کرد (۵۲،۵۴).
از آنجایی که پروتکل پیوند متداول زمانبر است، امروزه به جای آن از روش جایگزین یا CXL با سرعت بالا استفاده می شود. با این روش، زمان تابش اشعه ماوراء بنفش با افزایش شدت تابش کاهش می یابد (۵۵). چندین پروتکل در دسترس است و هدف کاهش زمان درمان و به حداقل رساندن ناراحتی بیمار است. مطالعات نشان داده است که Kmean و Kmax با این روش کاهش می یابد، قرنیه به ثبات می رسد (۵۵،۵۶) و مشابه روش استاندارد، پیشرفت بیماری کند یا متوقف می شود (۵۹-۵۵). عوارض گزارش شده در ارتباط با اتصال عرضی شامل تیرگی (مه) (۶۰)، عفونت قرنیه (۶۱)، اِدم قرنیه (۶۲) و به ندرت تحلیل رفتن (ذوب شدن) قرنیه است (۶۳). با این وجود، میزان موفقیت با این روش بسیار بالا است (۶۴،۶۵).
CXL تنها یا همراه با کراتکتومی فوتورفراکتیک (PRK)، لیزر با کمک کراتومیلئوز درجا (LASIK)، کراتوپلاستی حرارتی، Intacs و ارتوکراتولوژی برای بهبود بهتر بینایی انجام می شود (جدول ۱). (۷۰-۶۶،۵۰،۴۹).
McQuaid و همکاران، یک مطالعه پیگیری ۶ ساله انجام دادند و مشاهده کردند که صاف شدن قرنیه در ۷۰ درصد موارد بیش از ۲٫۰ دیوپتر (D) بوده و قدرت بینایی بهبود یافته است. نویسندگان همچنین بیان می کنند که PRK به تنهایی می تواند قدرت قرنیه را تا ۱۰ درصد کاهش دهد، اما در صورت انجام همزمان با CXL می توان کارایی آن را تا ۷۰ درصد افزایش داد (۷۱). مطالعات بیشتر برای تعیین اثربخشی و ثبات طولانی مدت CXL و مسائل احتمالی آن در رویکردهای ترکیبی مورد نیاز است.
قطعات حلقه قرنیه اینتراسترومال (ICRS) از پلی متیل متاکریلات (PMMA) ساخته شده و در عمق استروما کاشته می شوند تا انحنای قرنیه کاهش یابد. این حلقه ها ابتدا برای درمان نزدیکبینی مورد ارزیابی قرار گرفتند (۷۲،۷۳)؛ ICRS نزدیکبینی و قوز قرنیه را با مکانیسم های مختلف مدیریت می کند. در نزدیکبینی، قرنیه را صاف می کند که با تمرکز مجدد اشعه های نور، بینایی را بهبود می بخشد، در حالی که در قوز قرنیه، ICRS با مسطح شدن سطح شیب دار قرنیه و تغییر شکل آن، اعوجاج قرنیه را کاهش می دهد (۷۴). Burris و همکاران، نتایج مطلوبی را در درمان قوز قرنیه و موارد تثبیت شده اکتازی جراحی پس از انکساری گزارش کردند (۷۴).
معیارهای انتخاب بیمار برای کاشت Intacs شامل کاهش شدید بینایی، فقدان بینایی عملکردی با اصلاح عینک یا لنز، حداقل سن ۲۱ سال، قرنیه مرکزی شفاف، حداقل ضخامت قرنیه mµ ۴۰۰، و نهایتاً باقی ماندن نفوذ کراتوپلاستی (PK) به عنوان تنها گزینه برای بازیابی عملکرد بصری، می باشند (۷۵). بهبود بینایی می تواند ۳ تا ۱۲ ماه پس از جراحی به طول انجامد. مطالعه Torquetti و همکاران با پیگیری ۱۰ ساله نشان داد که بینایی بهبود می یابد و بیمار به نتایج بصری پایداری دست می یابد (۷۶). به طور کلی، بیماران قوز قرنیه در مرحله متوسط و شدید بیماری که هیچ گونه زخم قرنیه ندارند و نمی توانند لنزهای تماسی را تحمل کنند، بهترین کاندیدا برای قطعات حلقه داخل قرنیه هستند. حلقه ها برای مواردی که دارای Kmax> 70 D، زخم مرکزی قرنیه، کدورت قرنیه یا هیدروپسی هستند، ممنوع می باشد (۷۷،۷۸). موفقیت جراحی و بهبود بینایی به عوامل متعددی مانند محل مناسب حلقه، عمق دقیق کاشت و قطر ناحیه نوری بستگی دارد. موقعیت نادرست حلقه می تواند منجر به اصلاح بیش از حد یا عدم اصلاح شود (۷۸). در مطالعه ای توسط هاشمی و همکاران، بر روی ۱۲ بیمار مبتلا به اکتازی پس از عمل لیزیک، بهترین اثرات صاف شدن قرنیه زمانی حاصل شد که حلقه در عمقی معادل ۶۰-۸۰ درصد ضخامت قرنیه کاشته شد. حلقه های کاشته شده در عمق بیشتر در قرنیه ممکن است تأثیری در بهبود بینایی نداشته باشد (۷۹).
چهار نوع ICRS برای قوز قرنیه در دسترس است: ۱: Intacs (Addition technology Inc.) ، ۲: Intacs SK (Addition technology Inc.)، Ferrara Rings :3(چشم پزشکی Ferrara) و :۴ Keraring (Mediphacos).
حلقه های Intacs و Ferrara محبوب ترین انواع ICRS تجاری برای مدیریت قوز قرنیه هستند، Intacs در ۱۵۰ قطعه طول قوس با سطح مقطع شش ضلعی و اندازه های مختلف از ۰٫۲۱۰ تا ۰٫۴۵۰ میلی متر موجود است که بر اساس مقدار و نوع خطاهای انکساری انتخاب می شوند. اینها در ناحیه ۷-۸ میلی متری قرنیه کاشته می شوند و می توانند از D8.00- تاD 10.00 اصلاح شوند. Intacs-SK (قوز قرنیه شدید) برای مقادیر زیاد عیوب انکساری استفاده می شود و در ناحیه ۶-۷ میلی متری کاشته می شود. سطح مقطع حلقهFerrara مثلثی است و قطر داخلی و خارجی آن به ترتیب ۴٫۴ و ۵٫۶ میلی متر است (جدول ۲)(۸۰). در یک مطالعه قبلی، ما قطعات معمولی و حلقه های SK را در بیماران مبتلا به قوز قرنیه تحتانی مقایسه کردیم. در هر دو گروه، بینایی تصحیح نشده و اصلاح نشده (UCVA ، BCVA) بهبود یافته و کراتومتری کاهش یافته است، و ما نتیجه گرفتیم که هر دو روش برای درمان قوز قرنیه مثر است (۸۱). همچنین، در مطالعه دیگری، ما نتایج بصری پس از کاشت MyoRing (Dioptex، GmbH، Linz، Austria) را برای مقایسه عمق ۲۵۰ و ۳۰۰ µm مطالعه کردیم. نتایج در دو گروه قابل مقایسه بود و این روش را می توان در بیماران مبتلا به قوز قرنیه با قرنیه های نازک تر استفاده کرد (۸۲).
برای جایگذاری Intacs، کانال را می توان به صورت مکانیکی یا با لیزرfemtosecond در عمق ۷۰-۷۵ درصد از حداقل فشارسنج در محل جایگذاری ایجاد کرد (۸۱،۸۲). برخی از مطالعات نتایج بینایی خوبی را با استفاده از روش مکانیکی گزارش کرده اند (۴۰،۸۱)، اما تکنیک مکانیکی می تواند با نقایص اپیتلیال، قرارگیری سطحی سطوح، نازک شدن استروما و اِدم استرومای قرنیه همراه باشد، در حالی که هنگام استفاده از لیزر femtosecond خطر چنین عوارضی کاهش می یابد (۸۳). در مطالعه Pinero و همکاران، انحرافات مرتبه بالاتر، انحرافات کروی و کما مورد ارزیابی قرار گرفت و بین این دو روش مقایسه شد و تفاوت قابل توجهی بین تکنیک های مکانیکی و femtosecond مشاهده شد (۸۴).
امروزه Intacs همراه با سایر گزینه های درمانی مانند پیوند متقاطع، برای تثبیت پیشرفت بیماری استفاده می شود. در این راستا، ترکیب Intacs با ریبوفلاوین اثر مسطح کننده آن را افزایش می دهد (۸۵). ترکیب با CXL برای بیماران در مراحل متوسط تا شدید بیماری که حداقل ضخامت قرنیه µm 450 دارند توصیه می شود (۶۶،۸۶،۸۷). مطالعات نشان داده است که آستیگماتیسم نامنظم کاهش می یابد و با کاهش انحنای قرنیه، بینایی می تواند ۶۰ درصد بهبود یابد (۸۸،۸۹). Intacs ها باید قبل یا همزمان با CXL کاشته شوند، و عکس معکوس، یعنی ابتدا CXL و سپس کاشت حلقه، زیرا ساختار قرنیه تغییر کرده است و می تواند تأثیر کمی در صاف شدن قرنیه داشته باشد (۹۲-۹۰). به نظر می رسد تحقیقات بیشتری برای مطالعه اثرات طولانی مدت چنین روشهای ترکیبی ضروری است.
انواع مختلفی از نمرات برای درمان قوز قرنیه وجود دارد که عمدتاً بر اساس درجه قوز قرنیه، عوامل خطر، ماهیت پیشرونده بیماری و تحمل یا عدم تحمل لنزهای تماسی است (۹۵-۹۳،۴۲). با این وجود، نویسندگان این مقاله بر اساس تجربیات قبلی خود، روش ساده تر و کاربردی تر ارائه شده در شکل ۱ را برای انتخاب مناسب ترین مدیریت که به بهبود بینایی در بیماران قوز قرنیه کمک می کند، پیشنهاد می کنند.
جدول ۲: ویژگی های محبوب ترین ایمپلنت های بخش حلقه داخل قرنیه
شکل ۱: الگوریتم جراحی برای مدیریت قوز قرنیه. *سن <25 سال باید به عنوان قوز قرنیه پیشرونده در نظر گرفته شود. ** در صورت تحمل، لنزهای سخت نفوذپذیر (RGP) باید در هر صورت مورد توجه قرار گیرد. *** کراتکتومی فوتورفراکتیک (PRK) فقط برای سن> 25 سال و همراه با اتصال عرضی قرنیه (CXL) توصیه می شود. BCVA: بهترین تصحیح بینایی، CCT: ضخامت مرکزی قرنیه، RSB: بستر استرومایی باقی مانده، KR: قرائت کراتومتری، D: دیوپتر، CXL: پیوند متقاطع، PRK: کراتکتومی فوتورفراکتیو، DALK: کراتوپلاستی لاملار عمقی قدامی، PK: کراتوپلاستی نافذ.
بر اساس مطالعات مختلف ذکر شده در بخشهای قبلی، اکثر آنها اثربخشی و ثبات CXL را به تنهایی یا در ترکیب با سایر روشهای درمانی مورد مطالعه قرار می دهند (۹۶).
ترکیب MyoRing و پیوند عرضی قرنیه به عنوان یک تکنیک جدید
حلقه های مداوم داخل قرنیه (ICCR) برای اولین بار در Binder در سال ۱۹۸۰ بدون هیچ نتیجه بالینی درmyopes استفاده شد (۹۷). با پیشرفت تکنولوژی، روشهای آسانتر و ایمن تری برای ایجاد کانال و قرار دادن حلقه معرفی شد. طرح جدیدی از این نوع Myoring (Dioptex، GmbH) است که برای درمان قوز قرنیه، نزدیک بینی و اکتازی پس از لیزیک مناسب است (۵۴-۵۲). هنوز مشخص نیست که آیا MyoRing برای قوز قرنیه غیر مرکزی نیز مانند قوز قرنیه مرکزی عمل می کند یا خیر، اما مطالعات متعددی نشان داده است که MyoRing در درمان آستیگماتیسم نامنظم مؤثر است (۹۸،۱۰۱).
در رویکردی جدید، ما MyoRing را با CXL تسریع شده با استفاده از ریبوفلاوین بدون دکستران در بیماران مبتلا به قوز قرنیه پیشرفته ترکیب کردیم. پس از ایجاد جیب قرنیه با لیزر فمتوسکاند، ریبوفلاوین به آن تزریق شد. در دو سال پس از عمل، کراتومتری مرکزی به میزان قابل توجهی کاهش یافت. ما معتقدیم که MyoRing با لیزر femtosecond همراه با CXL تسریع شده در درمان قوز قرنیه ایمن و م مؤثر است و باعث افزایش بینایی می شود (شکل ۲ و ۳) (۱۰۲).
اگرچه قطعات حلقه داخل قرنیه از نظر بهبود بینایی در بیماران مبتلا به قوز قرنیه نتایج خوبی را نشان داده اند، اما می توان عوارض خاصی را در حین یا بعد از عمل انتظار داشت. عوارض حین عمل نادر است و معمولاً مربوط به ایجاد تونل قرنیه، عمق ناکافی تونل، عدم تقارن یا تخریب یا سوراخ شدن لایهbowman است (۸۰،۱۰۳،۱۰۴). نئواسکولاریزاسیون قرنیه، کراتیت، رسوبات در اطراف حلقه، تیرگی (مه) قرنیه، هاله، درد، تحلیل رفتن (ذوب) یا اِدم قرنیه، اکستروژن سگمنت، نوسان بینایی و فتوفوبی از عوارض نادر بعد از عمل است (۸۰،۱۰۴،۱۰۶).
شکل ۲٫ تصویر لامپ شکاف از چشم قوز قرنیه که با MyoRing کاشته شده است.
میزان گزارش شده از عوارض بعد از عمل بین ۰٫۵ تا ۳۰ درصد متغیر است (۱۰۷،۱۰۸). ایجاد تونل با لیزرfemtosecond به جای بُرش دستی می تواند میزان عوارض را کاهش دهد. کانلوپولوس و همکارانش که کاشت Intacs را در ۲۰ مورد قوز قرنیه متوسط و شدید مطالعه کردند، مهاجرت قطعه را در شش چشم و در شش ماه بعد از عمل در یک مورد، عروق قرنیه را گزارش کردند (۱۰۷). ابراهیم و همکاران، در ۱۸ ماه پس از عمل، یک مورد از نو رگزایی را گزارش کردند (۱۰۸). کراتیت یک عفونت نادر است که در کمتر از دو درصد موارد گزارش شده است (۱۱۱-۱۰۹).
شکل ۳٫ MyoRing همراه با پیوند متقاطع در بیمار مبتلا به قوز قرنیه انجام شده است. الف) قبل از عمل: -۶٫۰۰/-۵٫۵۰-۱۷۰ ، حدت بینایی: ۲۰/۵۰ ؛ ب) ۱۲ ماه بعد از عمل: -۱٫۰۰/-۳٫۰۰-۱۶۵، حدت بینایی: ۲۰/۳۰ .
لنزهای فاکیک داخل چشم
لنزهای فاکیک داخل چشم (PIOLs) برای مواردی با آستیگماتیسم نامنظم بالا مانند انحطاط حاشیه ایpellucid و قوز قرنیه ای با حداقل ۲۱ سال سن که با عینک یا لنزهای تماسی به اصلاح کافی نمی رسد و برای جراحی انکساری یا روشهای لیزر اکسایمر کاندید مناسب نیستند، توصیه می شود (۱۱۲،۱۱۳). لنزها ممکن است برای کاشت در محفظه قدامی یا خلفی طراحی شده باشند و انواع مختلف آن شامل PIOL با زاویه ثابت محفظه قدامی (Alcon AcrySof Cachet Phakic IOL)، PIOL ثابت کننده عنبیه با محفظه قدامی (Artisan/Verisyse و ™Artiflex/Veriflex)، و PIOL محفظه خلفی [لنز قابل کاشت کلامبر (ICL) ویزیان]، STAAR Surgical، Epi.Lens، Acri.Tec (Carl Zeiss Meditec، Jena, Germany)].
PIOL های Toric ، که به طور خاص برای موارد آستیگماتیسم طراحی شده اند، برای بیماران مبتلا به قوز قرنیه پیشرونده توصیه می شود و می توان این روش را همزمان با CXL یا ICRS ترکیب کرد و انجام داد (۱۱۴). خلاصه ای از گزارش های مختلف که استفاده از PIOL ها را توصیه می کند، نوشته شده است (۱۲۶-۱۱۳). بر اساس این مطالعات، PIOL ها می توانند در کاهش نزدیک بینی و آستیگماتیسم نامنظم در مراحل مختلف قوز قرنیه، به ویژه در درجات یک و دوی بیماری و در موارد قوز قرنیه پیشرفته، برای اصلاح عیوب انکساری باقی مانده پس از کراتوپلاستی لاملار قدامی عمیق (DALK) مفید باشند. نتایج بینایی یکساله از نظر UCVA و BCVA بدون عوارض شدید حین عمل یا پس از عمل قابل قبول بوده است (جدول ۳) (۱۳۲-۱۲۷،۱۱۴،۱۱۵).
جدول ۳: نتایج مختلف مطالعات لنزهای داخل چشم (PIOL)
Best corrected visual acuity (BCVA): بهترین تصحیح بینایی، Uncorrected visual acuity, (UCVA): حدت بینایی تصحیح نشده، Diopter (D): دیوپتر، logMAR (The logarithm of the minimum angle of resolution): لگاریتم حداقل زاویه وضوح، PIOL: (Phakic intraocular lens): عدسی داخل چشمPhakic ، TICL (Toric implantable collamer lens): لنز قابل کاشت کلامبر Toric ، DALK (Deep anterior lamellar keratoplasty): کراتوپلاستی عمیق لایه قدامی.
شکل ۴ یک بیمار مبتلا به آستیگماتیسم بالا و نزدیک بینی با قرنیه نازک را نشان می دهد که برای آن از PIOL استفاده کرده ایم. برای بیمارانی که قرنیه آنها برای لیزیک بسیار نازک است، کاشت PIOL می تواند بسیار مثر باشد. با این حال، استفاده از لنزهای داخل چشمی در بیماران مبتلا به قوز قرنیه هنوز در دست بررسی است و مطالعات بیشتر با پیگیری های دقیق تر ضروری است.
شکل ۴٫ بیمار با شیب شدید و نزدیک بینی بالا، قبل از عمل: -۶٫۰۰/-۲٫۲۵-۲۰، حدت بینایی: ۲۰/۳۰؛ برای اصلاح یک لنز فاکیک کاشته شد.
عوارض جانبی مرتبط با این لنزها شامل تابش خیره کننده و هاله (۱۱۸-۱۱۶)، بیضی شدن مردمک چشم (۱۱۹)، افزایش فشار داخل چشم (۱۲۰)، رسوب عدسی (۱۲۱)، آستیگماتیسم القاء شده (۱۲۲)، و از دست دادن اندوتلیوم قرنیه است (۱۲۴،۱۲۳،۱۱۹). PIOL در بیماران با تعداد سلول های اندوتلیال کمتر از ۲۰۰۰ بر mm2 استفاده نمی شود (۱۲۳،۱۲۴). کاشت PIOL را همچنین می توان به دنبال ایجاد آب مروارید به دلیل ضربه جراحی انجام داد (۱۲۵،۱۲۶). امروزه با بهبود طرح ها و مواد لنز و ظهور طرح های عدسی تاشو داخل چشم که امکان جراحی برش کوچک را فراهم می کند، خطر عوارض بسیار کاهش می یابد.
پیوند قرنیه
بیماران مبتلا به قوز قرنیه پیشرفته نمی توانند با لنزهای تماسی، عینک یا حتی ICRS به تصحیح و بینایی کافی برسند و برای چنین بیمارانی بسته به میزان زخم قرنیه از جراحی کراتوپلاستی (نافذ یا لایه ای) استفاده می شود. تقریباً ۱۲ تا ۲۰ درصد از بیماران قوز قرنیه در نهایت نیاز به پیوند قرنیه خواهند داشت (۳۱). بیش از ۷۰ سال است که عمل پیوند قرنیه با تکنیک های مختلف برای درمان بیماران مبتلا به قوز قرنیه انجام می شود (۱۳۳).
PK در بلندمدت دید خوبی ارائه می دهد. توانبخشی بینایی اغلب پس از PK کند است و عاملی برای آستیگماتیسم باقی مانده پس از جراحی و آنیزومتروپی است.Pramanik و همکاران مشاهده کردند که ۷۳ درصد از بیماران مبتلا به قوز قرنیه شدید که تحت PK بوده اند ۱۴ سال پس از عمل ≤ BCVA ۲۰/۴۰ داشتند و میزان عود قوز قرنیه در سال ۲۵اُم حدود ۱۲ درصد بود (۲۳).
پیگیری های طولانی مدت میزان رد شدن را بین ۴۱-۵٫۸ در دو سال اول نشان داده است. اکثر بیماران بعد از عمل نیاز به عینک دارند و در موارد خاص، لنزهای تماسی می توانند ۲-۱ خط دید بهتر نسبت به عینک داشته باشند، اما تا یک سال پس از عمل به ثبات بینایی نمی رسند. در یک مطالعه پیگیری ۲۴ ماهه توسطAsena وAltınörs ، %۸۳ از بیماران به عینک و %۱۷ آنها به لنزهای تماسی نیاز داشتند (۱۴۲).
علیرغم این نتایج، توسعه تکنیک های جدید مانند کراتوپلاستی با کمکfemtosecond نتایج بینایی پیوند قرنیه را بهبود بخشیده است (۱۴۳،۱۴۴). مطالعات نشان داده است که موارد با اسکار عمیق قرنیه مرکزی از PK بهتر از DALK سود می برند (۱۴۵).
به طور کلی، علیرغم نتایج عالی با PK ، DALK ممکن است برای بیماران مبتلا به قوز قرنیه بدون خطر رد اندوتلیال انجام شود تا دوز استروئیدها و خطر گلوکوم ثانویه کاهش یابد (۱۴۶). اصطلاح «کراتوپلاستی لایه ای عمیق» (DLK) برای اولین بار توسط Archila استفاده شد که نشان داد تزریق هوا به استروما می تواند حذف بافت میزبان را تسهیل کند (۱۴۷). در قوز قرنیه، از این تکنیک برای رسیدن به اعماق استرومایی نزدیک به غشای دسمنت ((DM)Descemet’s membrane ) استفاده می شود. این روش به جراح اجازه می دهد از پیوندهای بزرگتر (۹ میلی متری) استفاده کند که از پیوند بهتر بین قرنیه دهنده و میزبان بدون قرار دادن اندوتلیوم در خطر حمایت می کند (۱۴۸). Parker و همکاران، میزان رد استرومایی ۱۴٫۳-۳ درصد پس از DALK و ۳۱-۳ درصد ممکن است در سه روز اول پس از جراحی رخ دهد (۱۱۳).
مطالعات نشان داده است که احتمال ابتلا به گلوکوم با DALK در مقایسه باPK ، %۴۰ کمتر است و این ممکن است به دلیل نیاز کمتر به استروئیدها بعد از DALK باشد (۱۴۹،۱۵۰). مزیت دیگر این روش عدم رد اندوتلیال بعد از DALK است، زیرا هیچ واکنش دفاعی اندوتلیال وجود ندارد. این امر برای بیماران مبتلا به قوز قرنیه جوان و کسانی که در معرض خطر رد شدن قرار دارند مانند بیماران مبتلا به درماتیت آتوپیک، از اهمیت ویژه ای برخوردار است.
استراتژی های خاص مشخص شده برای استانداردسازی روش DALK به کاهش عوارض حین عمل و بعد از عمل کمک کرده است. این روش جراحی در حال حاضر ایمن تر و قابل تکرار است و به عنوان یک روش استاندارد در درمان قوز قرنیه شناخته می شود (۱۵۱). تکنیک های مختلف DALK شامل بُرش دستی لایه به لایه (ayer-by-layer manual dissection)، آرچیلا (Archila) ، ملس (Melles) ، حباب بزرگ انور (Anwar’s big-bubble)، بُرش ویسکوالاستیک (viscoelastic dissection)، هیدرودلامیناسیون (hydrodelamination) و DALK با لیزر femtosecond است (۱۴۸).
روش لایه به لایه در افرادی که دارای اسکار استروما هستند استفاده می شود و رویکردی زمانبر است (۱۵۲). در روش آرچیلا، هوا تا زمانی که مات شود به قرنیه تزریق می شود، سپس یک برش عمیق تا DM ایجاد می شود به طوری که یک لایه استروما برای محافظت از DM حفظ می شود (۱۵۳). در روش Melles، آب موجود در محفظه قدامی به طور کامل با یک حباب هوا جایگزین می شود. تفاوت بین ضریب شکست هوا و بافت قرنیه یک تصویر آینه ای ایجاد می کند که به تعیین عمق برش و محل DM کمک می کند (۱۵۴).
تکنیک حباب بزرگ، که توسط آنوار (Anwar) و تایشمن (Teichmann) معرفی شد (۱۵۵)، شامل تزریق هوا در عمق استروما است و سطح DM پس از برداشتن استروما صاف به نظر می رسد. هوا به آرامی تزریق می شود تا حباب بزرگی ایجاد شود و سپس، دو سوم قدامی قرنیه با استفاده از تیغه هلالی کدر می شود. با بُرش ویسکوالاستیک، استرومای قدامی برداشته می شود و سپس هوا به داخل محفظه قدامی تزریق می شود و در نهایت، استرومای خلفی با استفاده از دستگاه ویسکوالاستیک چشم (OVD) از DM جدا می شود (۱۵۶). در طول تکنیک هیدرودلمیناسیون، که توسط سوگیتا (Sugita) و کوندو (Kondo) توضیح داده شد (۱۵۷)، محلول نمکی به قرنیه تزریق می شود تا استروما جدا شود، سپس بُرش لایه ای تا عمق DM انجام می شود.
امروزه استفاده از لیزر femtosecond در چشم پزشکی از اهمیت ویژه ای برخوردار است و استفاده از آن در DALK تحت درمان با لیزر femtosecond به جراح اجازه می دهد تا برش هایی در عمق خاص و سطوح دقیق ۰٫۱ میلی متر (۱۵۸) بدون آسیب به بافت های اطراف ایجاد کند و بنابراین منجر به تطبیق بهتر بین بافت اهدا کننده و میزبان که ممکن است منتهی به بازتوانی سریعتر بینایی شود (۱۵۸،۱۵۹). همچنین روشهای مختلفی برای دوخت قرنیه اهدا کننده به بستر میزبان با استفاده از مرسیلن و نایلون ۱۰-۰ وجود دارد. بخیه ها را می توان به تنهایی یا به صورت ترکیبی استفاده کرد و مهم است که درصد زیادی از قرنیه را داشته باشند تا از شل شدن آنها در آینده جلوگیری شود (۱۶۰). در دسترس بودن روشهای مختلف به جراحان کمک می کند تا در شرایط مختلف از روش مناسب استفاده کنند.
مطالعات نشان داده است که توانبخشی بینایی با DALK در مقایسه با PK بهتر است ، اما نتایج انکساری و توپوگرافی بین این دو روش قابل مقایسه است. میزان گزارش شده از عوارض بعد از عمل مانند رد پیوند، گلوکوم ثانویه، آب مروارید پیچیده و از دست دادن ثابت سلولهای اندوتلیال با PK بیشتر است (۱۶۶-۱۶۱،۱۳۵).
کراتوپلاستی هدایت کننده و روش جدید مایکروویو
کراتوپلاستی هدایت کننده (CK) یک روش درمانی غیرتهاجمی و ذخیره بافت است. در این روش هیچ گونه لیزر یا برشی درگیر نمی شود. در عوض، انرژی موج رادیویی (۳۵۰ هرتز) به استرومای قرنیه در ۸ تا ۳۲ نقطه اعمال می شود. در نتیجه حرارت ایجاد شده، دمای بافت ممکن است تا ۶۵ درجه سانتیگراد افزایش یابد که باعث جمع شدن دائمی کلاژن، تیز شدن قرنیه در مناطق مسطح و اصلاح عیوب انکساری از طریق بازسازی قرنیه می شود. در این روش، از آنجا که هیچ بافتی برداشته نمی شود، ممکن است برای قرنیه های نازک نیز مؤثر باشد (۱۶۷،۱۶۸). این روش در سال ۲۰۰۲ توسط FDA تأیید شد و می تواند برای اصلاح دوربینی کم و متوسط (۰٫۷۵ تا ۳٫۰۰ D) و آستیگماتیسم کمتر از ۰٫۷۵ D، استفاده شود (۱۶۹،۱۷۰). علاوه بر این، این روش برای درمان پیرچشمی (۱۷۱،۱۷۳)، اصلاح بیش از حد نزدیک بینی یا دوربینی و آستیگماتیسم ناشی از لیزیک یا PRK (175،۱۷۴،۱۶۸،۵۹) و آستیگماتیسم باقی مانده پس از جراحی آب مروارید استفاده می شود و نتایج بی خطر و مؤثر نشان داده است (۱۷۶).
با این حال، به نظر می رسد که CK به تنهایی ممکن است برای آستیگماتیسم بالا و قوز قرنیه مؤثر نباشد و باید با گزینه های دیگر ترکیب شود، یا ممکن است جراح لکه های بیشتری را در مناطق مسطح اعمال کند (۱۷۴،۱۷۷).Kato و همکاران، با استفاده از کرائوپلاستی هدایت کننده توپوگرافی (TGCK) در قوز قرنیه پیشرفته، بهبود چشمگیر دید را در ۱۲ ماه پس از عمل در ۷۰ درصد از چشم ها مشاهده کردند (۱۷۸). این روش جراحی برای مواردی از قوز قرنیه پیشرفته غیر مترقی توصیه می شود که نمی توانند لنزهای تماسی را تحمل کنند (۱۷۹). همچنین Alio و همکاران، از CK برای بازسازی قرنیه در بیماران مبتلا به قوز قرنیه استفاده کردند. در روش آنها، کاوشگر در نواحی باریک و غیر خارج از قرنیه قرار می گیرد تا در مناطق مسطح قرنیه به تندی انتخابی برسد. بعد از عمل، تغییرات قابل توجهی در توپوگرافی بیماران مشاهده شد و بینایی آنها بهبود یافت (۱۶۸)؛ با این حال، برخلاف پیوند متقاطع، CK نمی تواند پیشرفت بیماری را متوقف کند و در صورت ترکیب با پیوند متقابل مؤثرتر خواهد بود. مطالعات محدودی در این زمینه به عنوان گزارش مورد منتشر شده است. Kymionis و همکاران، CK-CXL را در مقایسه با CXL به تنهایی در مطالعه دو مورد قوز قرنیه مقایسه کردند و تفاوت کمی از نظر بینایی نشان دادند (۱۸۰). در سال ۲۰۱۲، Keraflex به عنوان یک روش جدید برای درمان قوز قرنیه معرفی شد. در این روش، مایکروویوهای کم انرژی به مدت کمتر از ۱ ثانیه همراه با میتومایسین و اشعه ماوراء بنفش به عنوان CXL تسریع شده استفاده می شود. این روش که با سیستم Vedra انجام می شود، باعث صاف شدن قرنیه مرکزی می شود در حالی که از یکپارچگی و بیومکانیک قرنیه محافظت می کند. با افزایش دمای بافت، جمع شدن کلاژن در ۱۵۰ میلی متر در استروما اتفاق می افتد و برای جلوگیری از آسیب به لایه بومن در طول درمان، از سیستم خنک کننده KXS Vedra استفاده می شود. با استفاده از این روش، افزایش کروی بودن قرنیه و کاهش مقادیر کراتومتری می تواند تحمل لنزهای تماسی را برای بیماران بهبود بخشد و در نتیجه کاهش انحرافات مرتبه بالاتر وضعیت انکساری بهبود می یابد (۱۸۱). هدف اصلی این روش حفظ نتایج و پایداری انکسار با استفاده از پیوند عرضی است، اما به نظر می رسد پیوند عرضی کلاژن قرنیه برای جلوگیری از رگرسیون مؤثر است (۱۸۱) و مطالعات بیشتری در این زمینه مورد نیاز است. رگرسیون یکی از عوارض عمده CK است، چه به تنهایی و چه با روش های دیگر، و می تواند به میزان نامنظمی قرنیه و میزان عیوب انکساری مربوط شود که نتایج ناپایدار و غیرقابل پیش بینی را ایجاد می کند (۱۸۳،۱۸۲،۱۶۸،۱۸۰) و به نظر می رسد در سنین جوانتر شایع تر است (۱۸۴). همچنین، در چند روز اول پس از جراحی، بیماران از احساس جسم خارجی و حساسیت به نور شکایت داشتند (۱۸۵،۱۸۲،۱۷۵،۱۷۰،۱۶۹). در یک مورد، رسوبات حلقه آهن قرنیه در یک زن ۵۴ ساله تحت درمان دوربینی با استفاده از CK پس از یک سال پیگیری گزارش شد (۱۶۸) و یک مورد گزارش سوراخ شدن قرنیه در یک بیمار مسن بئد که دو سال بعد از لیزیک، CK را برای درمان آستیگماتیسم دریافت کرده بود، که احتمالاً به دلیل جراحی قبلی بود (۱۸۷).
ژن درمانی
مطالعات نشان داده است که اگرچه قوز قرنیه یک بیماری چند عاملی است، اما پاتوژنز بیماری بسیار تحت تأثیر عوامل ژنتیکی و سابقه خانوادگی مثبت با میزان ۵ تا ۲۸ درصد است (۱۹۰-۱۸۸). طبق یک مطالعه، افرادی که سابقه خانوادگی این بیماری را دارند، ۱۵ تا ۶۷ برابر بیشتر در معرض ابتلا به این بیماری هستند (۱۹۱). ممکن است بین قوز قرنیه و ازدواج های فامیلی رابطه وجود داشته باشد (۸-۶). مطالعات روی دوقلوها و مقایسه های دو گیجی و یک تایی و مشاهده هماهنگی در دوقلوهای دوتقبی نشان دهنده تأثیر ژنتیکی در بروز بیماری است (۱۷،۱۹۲،۱۹۳). تجزیه و تحلیل پیوند در خانواده ها می تواند به تشخیص الگوهایی که نشان می دهد کدام ناحیه کروموزوم اصلاح شده است (۱۹۴) که حداقل در مکانهای ژنتیکی کاندید ۱۹ وجود دارد (۱۹۵) و یک محل پیوند دیگر مانند مکانchr5q32-33 ، chr14q11.2 ، chr16q22.3-q23.1 کمک کند (۱۹۶،۱۹۷). مطالعات ژنوم می تواند عوامل ژنتیکی بسیار پیچیده مرتبط با قوز قرنیه را پیدا کند. ZNF469 در ۲۳ درصد قوز قرنیه پراکنده یافت شد (۱۹۸) و به نظر می رسد نقش مهمی در پیشرفت بیماری ایفا می کند. تعداد زیادی از ژنهای کاندید مرتبط با بیماری زایی قوز قرنیه شناسایی شده اند که در بین آنها، homeobox سیستم بینایی ۱ (VSX1) و سوپراکسید دیسموتاز ۱ (SOD1) قابل توجه ترین هستند (۱۹۵). در تحقیقی توسط Saee-Rad و همکاران، در ایران، پس از استخراج RNA از قرنیه طبیعی و قوز قرنیه، سه ژن SOD1، TGF-b1 و DUSP1 مورد مطالعه قرار گرفت. از این میان، ژن های TGF-b1 و DUSP1 نقش موثری در توسعه فرآیندهای التهابی داشته و می تواند برای درک بهتر پاتوژنز بیماری مفید باشد. در ژن درمانی، ژن مورد نظر با استفاده از یک بردار وارد سلول مورد نظر می شود و بیان ژنتیکی با سنتز پروتئین آغاز می شود (۱۹۹). ژن درمانی می تواند روشی بسیار امیدوار کننده و مؤثر برای تغییر مسیر بیماری با شناسایی ژن های بیماری زا و تغییر ساختار پروتئین های سلولی باشد.
پیوند لایه بومن (Bowman)
پیوند لایه بومن (پیوند BL) یک روش جراحی جدید است که توسط Digk و همکاران در سال ۲۰۱۴ پیشنهاد شده است (۲۰۰). در قوز قرنیه، اکتازی قرنیه رخ می دهد، زیرا لایه بومن متزلزل می شود و با پیشرفت بیماری، دچار تکه تکه شدن لایه می شود. بنابراین، روشهای درمانی جدید پیوند یک لایه جدا شده از بومن در وسط استروما به منظور بهبود ثبات قرنیه و جلوگیری از پیشرفت بیماری و اکتازی است (۲۰۱). در این روش، یک جیب در ناحیه میانی ایجاد می شود که در آن یک لایه بومن جدا شده کار گذاشته می شود. پیوند به صورت دستی با بُرش لایه ای از قرنیه استرومایی قدامی اهداکننده، به قطر حدود ۱۱-۹ میلی متر تهیه می شود. این روش برای قرنیه های بسیار نازک مناسب است تا از سوراخ شدن قرنیه جلوگیری شود. پیوند آماده شده با BSS شستشو داده شده و با آبی تریپتان رنگ آمیزی می شود و سپس از طریق یک تونل اسکلرا داخل جیب قرار می گیرد. اولین مراحل روش مشابه DALK است، اما به طور کلی، این روش جایگزینی برای تأخیر DALK و PK است. این مورد برای مواردی که عدم تحمل لنز تماسی یا اسکار قرنیه دارند توصیه می شود و پس از جراحی، بیماران می توانند از لنزها برای مدت طولانی استفاده کنند.
پس از مطالعه مقدماتی، بیماران به مدت سه سال تحت پیگیری قرار گرفتند و نتایج نشان داد که میانگین کراتومتری از ۲/۶±۲/۷۷ به ۷/۳±۲/۶۹ D کاهش یافته و میانگین pachymetry از ۵۹±۳۳۲ قبل از عمل به ۵۰±۳۶۰ mµ پس از عمل افزایش یافته است. میانگین بینایی بین ۲-۱ خط BCVA نیز بهبود یافت (۲۰۰،۲۰۲). انحرافات مرتبه بالاتر، به ویژه انحراف کروی، در سطوح قدامی و خلفی قرنیه به میزان قابل توجهی کاهش یافته بود (۲۰۳). با این روش، خطر رد پیوند و استفاده بیش از حد از استروئید کاهش می یابد. در بیشتر بیماران پیشرفت بیماری پایدار و تحت کنترل است و بینایی عملکردی بهبود می یابد. عوارض احتمالی شامل سوراخ شدن DM است که در حدود ۶ درصد از بیماران مشاهده می شود و در چنین مواردی ممکن است PK یا DALK برای بیمار استفاده شود (۲۰۰،۲۰۲).
امروزه چندین روش درمانی برای قوز قرنیه در دسترس است. از عینک و لنزهای تماسی در مراحل اولیه قوز قرنیه استفاده می شود، CXL برای تثبیت پیشرفت بیماری استفاده می شود، ICRS قرنیه را صاف می کند و برای کاهش عیوب انکساری استفاده می شود و PK و DALK، کراتوپلاستی رسانا، ژن درمانی و اخیراً BL در مراحل پیشرفته بیماری انجام می شود.
اگرچه هیچ الگوریتم واحدی برای درمان قوز قرنیه وجود ندارد، اما قاعده کلی حداکثر استفاده از CXL برای جلوگیری از پیشرفت بیماری و درمان های همزمان یا مکمل مانند لنزهای حلقه ای و داخل چشم و به حداقل رساندن نیاز به پیوند قرنیه در موارد خفیف تا متوسط برای حفظ بینایی در این بیماران است. لنزهای تماسی هنوز نقش مهمی به عنوان یک گزینه مؤثر دارند.
رویکردهای ترکیبی مانند CXL و PRK افق های جدیدی برای موارد خفیف قوز قرنیه هستند. امروزه فناوری مدرن در درک پاتوفیزیولوژی و تشخیص قوز قرنیه بسیار مفید است. اگرچه بهبود تکنیک های جراحی و استفاده از لیزرfemtosecond برای توانبخشی بینایی مفید است، اما به نظر می رسد انتخاب بیمار مهمترین عامل برای مدیریت صحیح و دستیابی به نتایج مطلوب است. در آینده، پیشرفت های بیشتر در روش های درمان قوز قرنیه، انتخاب مناسب ترین روش برای هر بیمار و پیش بینی نتایج را برای متخصصان هیجان انگیز خواهد کرد.
همه سوالات تماس با ۰۹۳۹۲۰۰۲۴۵۲
و مراجعه به اینستاگرام دکتر مهرداد محمدپور
https://www.instagram.com/eyelasik_catarac_clinic
