ارب اسکن (OrbScan)
ارب اسکن (OrbScan)
با افزایش دانش چشم پزشکی و پیشرفت در صنایع مهندسی پزشکی و اپتیک و با این فرض که بسیاری از موارد ابتدایی قوز قرنیه یا کراتوکونوس در سطح قدامی قرنیه فاقد مشکل قابل کشف می باشند و ایراد اولیه از سطح خلفی قرنیه شروع می شود و نیاز به بررسی تمامی انحنای قرنیه ضروری می باشد. دستگاه ارب اسکن orbscan I تولید شد، که ازتکنیک Raytracing یا اپتیک ژئومتریک استفاده می کرد.
در این دستگاه به کمک slit scanning تصاویر متعددی از قرنیه و اتاق قدامی چشم گرفته می شد و با مونتاژ کردن کامپیوتری این تصاویر و تجزیه و تحلیل آن و اختصاص رنگهای ویژه قراردادی به برآمدگیهای سطوح قرنیه تصاویر قابل فهم و تفسیر برای جراح تهیه شد. ادغام تصاویر placido disc به تصاویر slit scan منجر به تولید دستگاه جدیدتر Orbscan و سرانجام اضافه شدن تکنولوژی Zywave با تولید دستگاه Orbscan همراه شد.
اساس کار دستگاه :
اساس کار Orbscan بررسی بر آمدگیها (elevation) سطوح قدامی و خلفی قرنیه است. میزان این بر آمدگی هم بر اساس میکرون ( میکرومتر) و هم بر اساس رنگ قراردادی که از قبل برای دستگاه معین شده است تعیین می گردد .
معیار محاسبه بر آمدگی از سطح (BFS)( Best fit sphere) یا سطح بهترین کره ای است که با بیشترین نقاط قرنیه همپوشانی داشته باشد. بنابراین تصاویر Orbscan همگی مبتنی بر میزان بالاتر یا پایین تر بودن سطوح قدامی و خلفی قرنیه از یک سطح قراردادی و فرضی که بیشترین همپوشانی را با سطح مزبور دارد تهیه و تجزیه و تحلیل می گردد.
در سیستم Orbscan همواره بر آمدگی با رنگهای گرم ( طیف زرد – نارنجی و قرمز ) و فرورفتگیها با رنگهای سرد ( طیف سبز– آبی– بنفش ) نشان داده می شود . علاوه بر آن با استفاده از مقیاس موجود در کنار هر نقشۀ ارب اسکن می توان میزان این بر آمدگی را محاسبه نمود .
اصول کار دستگاه ارب اسکن :
بر خلاف کراتومتری که انحنای قدامی قرنیه را در سطح لایه اشکی بررسی می کند در ارب اسکن از دو نوع پرتو slit scan و back scattered برای ایجاد سه گوش سازی یا Triangularization و محاسبه ی ارتفاع سطح قرنیه نسبت به یک سطح کروی فرضی استفاده می شود .
دو سطح پرتو نورانی اسلیت با فرکانس ۷/۰ ثانیه ای از هر طرف ۲۰ تصویر (مجموعاً ۴۰ تصویر ) اسلیت از سطح قرنیه از لیمبوس تا لیمبوس تهیه میکنند .
حرکات ساکادیک چشم نیز اندازه گیری می شود و در محاسبات دستگاه منظور می گردد.
Orbscan می تواند تصویری از سطوح قدامی قرنیه، سطح قدامی عنبیه و اتاق قدامی و لنز تهیه کند .
تفسیر Orbscan :
شایعترین نقشۀ چهارتایی Quadmap می باشد که به ترتیب از چپ به راست و از بالا به پایین چنین توصیف می شوند .
۱- نقشۀ Anterior float: که میزان elevation سطح قدامی قرنیه را نسبت به BFS متناسب با سطح قدامی نشان می دهد .
شایان ذکر است که این نقشه انحنای curvature را محاسبه نمی کند و فقط elevation را نشان می دهد که می تواند به صورت Complete bridge ،Incomplet bridge یا Isla باشند .در این نقشه اگر میزان elevation بیشتر از elevation موجود در BFS باشد از رنگهای طیف زرد تا قرمز و در صورت کمتر بودن از elevation موجود درBFS از رنگهای طیف سبز تا آبی استفاده می گردد.میزان elevation ارتباط مستقیمی با power قرنیه د رآن نقطه ندارد و الزاماً نشانۀ steep یا flat بودن آن نقطه نیست میزان تفاوت elevation سطح قدامی با BFS مربوط به آن را به صورت diff سطح قدامی نمایش می دهند. (جدول ۱)
۲- نقشۀ elevation: مشابه نقشۀ قدامی فقط elevation سطح خلفی قرنیه را نسبت به BFS سطح خلفی اندازه گیری می نماید. نکتۀ مهم اینکه از آنجا که اندازه گیری سطح خلفی و elevation مربوط به آن مستقیماً با Orbscan اندازه گیری نمی شود و در نتیجۀ محاسبات کامپیوتری و با استفاده از داده های مربوط به سطح قدامی و ضخامت قرنیه انجام می گیرد این یافته ها می تواند Bias قابل توجهی داشته باشد و دقت نقشۀ خلفی در Orbscan نسبت به Pentacam (که مستقیماً سطح خلفی را تصویر برداری می نماید) کمتر است و باید با احتیاط تفسیر شود .
به نظر می رسد که Orbscan میزان elevation سطح خلفی را کمی overestimate می نماید . توصیه می شود که در مواردی که بیمار هیچ مشکل دیگری ندارد و فقط میزان elevation سطح خلفی کمی بیشتر از میزان قابل قبول می باشد بهتر است از pentacam برای تأیید یا رد وجود پاتولوژی سطح خلفی قرنیه استفاده شود.میزان تفاوت بین elevation سطح خلفی با elevationموجود در BFS منطبق بر سطح خلفی را به صورت diff مربوط به سطح خلفی نمایش می دهند. مقادیر نرمال و مشکوک آن در جدول ذکر شده است .
نقشۀ پاکیمتری:
در این نقشه ضخامت مرکزی قرنیه و ضخامت نقاط واقع در ۷ میلی متری مرکز قرنیه بر حسب میکرون نمایش داده می شود. میزان نازک ترین نقطه یا Thinnest point هم در ستون میانی صفحۀ نمایش Orbscan درج می گردد.
نکته مهم اینکه Orbscan در حالت عادی اندکی ضخامت قرنیه را بیش از حد واقعی اندازه گیری می کند. برای اصلاح آن کارخانه سازنده از ضریب اصلاح ۰٫۹۲ استفاده می کند که بسته به شرایط محیط کار می توان آن را تغییر داد. عددی که در مرکز نقشۀ پاکیمتری ذکر شده است در واقع با احتساب ضریب اصلاح بوده است. یعنی اگر عدد ۵۰۰ در مرکز نوشته شود این بدان معناست که پس از ضرب کردن عدد ۰٫۹۲ (یا هر عدد دیگری که در زیر نقشۀ پاکیمتری ذکر شده است) در ضخامت اندازه گرفته شده توسط Orbscan که کامپیوتر ابتدا عدد ۵۴۴ را محاسبه کرده و بعد از اصلاح و ضرب کردن در ۹۲/۰ عدد ۵۰۰ را بدست آمده است .
بنابر این ضخامت اندازه گیری شده در Orbscan تقریبی می باشد و در مواردی که ضخامت قرنیه جهت عمل حد مرزی یا borderline می باشد استفاده از پاکیمتری اولتراسوند جهت بررسی دقیق ضخامت قرنیه الزامی به نظر می رسد. میتوان با استفاده از اعداد به دست آمده در پاکیمتری اولتراسوند و ارب اسکن و استفاده از فرمولهای رگرسیون برای هر مرکز، Nomogram ویژه ای را به دست آورد و از ضریب اصلاح خاص آن مر کز برای رسیدن به ارقام واقعی تر استفاده کرد .
نقشۀ توپو گرافی :
یکی از مهمترین نقشه های ارب اسکن می باشد ولی باید توجه داشت که مثل نقشۀ توپوگرافی معمولی ، مقیاس یا scale به کار رفته در آن از اهمیت ویژه ای برخوردار می باشد .
معمولاً از مقیاس ۰٫۵۰ دیوپتر استفاده می گردد و درصورت نیاز می توان از مقیاسهای کمتر یا بیشتر نیز بهره جست .
به هر حال بسیاری از متخصصین معتقد هستند که دقت توپوگرافی ارب اسکن به اندازۀ توپوگرافی معمولی نیست و در موارد مشکوک توصیه به انجامtopography در نمای axial map و tangential map می گردد.
تصویر زیر مقادیر غیر طبیعی و مشکوک را نشان می دهد .
چند نکته :
۱- در نقشه Normal band تمامی نقاطی که درمحدودۀ طبیعی قرار می گیرد و فاصله elevation یا depression آنها از BFS در محدودۀ طبیعی می باشد به رنگ سبز نمایش داده می شود. این نقشه به افرادی که آشنایی کامل با اعداد و ارقام طبیعی و غیر طبیعی ندارند کمک می نماید .
۲- وجود یک عدد یا رقم غیر طبیعی در Orbscan نشانۀ وجود یا عدم وجود قوز قرنیه یا کراتوکونوس نیست بلکه این اعداد و ارقام باید در کنار الگو یا pattern خاص ایجاد شده در نقشه های مختلف مورد ارزیابی قرار گیرد و در صورتیکه الگوی مربوطه مطابق با قوز قرنیه باشد این تشخیص مطرح گردد.
Overdiagnosis بیماری قوز قرنیه فقط به خاطر وجود یک معیار غیرطبیعی نه تنها بیمار را بیجهت از عمل محروم می سازد بلکه استفاده از نام قوز قرنیه و زدن برچسب بیماری از لحاظ روانی عواقب ناخوشایندی برای بیمار به همراه دارد که از لحاظ اخلاقی نیز توجیه نمی گردد.
۳ -بارها دیده ام که همکاران نقشۀ ارب اسکن یا پنتاکم بیماری را به من نشان داده اند و پرسیده اند آیا می توان این بیمار را عمل کرد یا خیر؟ باید گفت این تصاویر فقط در کنار یافته های بالینی از جمله ثبات رفرکشن و مدت ثبات آن و بازتاب رتینوسکوپیک بیمار و سایر معاینات و از همه مهمتر سن و میزان پیشرفت عیب انکساری قابل توجیه و تفسیر می باشد و صرف دیدن Orbscan یا Pentacam و دادن Ok عمل کار سنجیده ای نمی باشد و بهتر است از آن پرهیز نمود .
۴- درمواردی که هر یک از داده های Orbscan غیر طبیعی یا borderline (حد مرزی) بود استفاده از جایگزینهای آن مثل پاکی متری با اولتراسوند ، توپوگرافی معمولی و یا Pentacam جداً توصیه می شود .
۵-استفاده از اندکس EFKarpides که نسبت انحنای سطح قدامی به خلفی را می سنجد و موارد بالای ۲۱/۱ را غیر طبیعی می داند به علت اینکه Orbscan سطح خلفی را Overestimate می کند حداقل برای ablation surface خیلی کمک کننده نیست گرچه نباید نسبت به آن بی توجه بود. در این مواقع Pentacam کمک بیشتری می نماید .
۶- در بیمارانی که قبلاً جراحی رفرکتیو به خصوص LASIK شده اند نیز Orbscan و بخصوص نمای سطح خلفی قابل اعتماد نبوده و pseudo keratectasia زیاد دیده می شود که باعث استرس جراح و بیمارمی گردد در این موارد هم استفاده از Pentacam اعداد منطقی تری را ارائه می دهد .
پاسخ همه سوالات تماس با ۰۹۳۹۲۰۰۲۴۵۲
ومراجعه به اینستاگرام دکتر مهرداد محمدپور
لینک اینستاگرام:
https://www.instagram.com/eyelasik_catarac_clinic
لینک تلگرام مطب چشم پزشکی:
https://telegram.me/drmehrdadmohamadpour
لینک آپارات: